Kontakt – Ojaveere

Sinu nimi (ees- ja perekonnanimi)

Kliendi nimi, kui kliendiks on keegi teine ( näiteks laps)

Kliendi isikukood või sünnikuupäev

Telefon

E-mail

Kas teid on suunatud teenusele ning teie eest tasub:

Vald (palun täpsusta järgmises lahtris milline vald)Töötukassa (palun lisa järgmisesse lahtrisse oma isikukood)OhvriabiTööandja (palun lisa järgmisesse lahtrisse tööandja nimi)Kasutan teenust läbi StebbyTasun ise (palun lisa järgmisesse lahtrisse aadress, kuhu saadetakse arve)NGTSMuu (näiteks kool, kindlustus vms) Lisa järgmisesse lahtrisse täpsustus, kes tasub ning kuhu saata arve.

Eelmise küsimuse juurde käiv lisainformatsioon

Teraapias käimise kohaks sobib (märgi kõik sulle sobivad variandid)

TallinnRaplaPaideOrissaareÜle veebi

Mis on probleem või mure, mille pärast teraapiasse pöördute

Millal probleem algas?

Kas probleemi tekkimise ajal toimus peres mingi muutus või sündmus, mis pere(liikmeid) mõjutas? Võimalusel täpsusta, millised muutused peres toimusid.

Mis on teie ootus - mis peaks muutuma teraapia tulemusel?

Mille järgi te saaksite aru, et teraapia on olnud edukas ja eesmärgi saavutanud?

Muu info mida arvate, et meil oleks vajalik teada.

Kinnitan, et olen tutvunud Ojaveere Teraapiakeskuse Isikuandmete töötlemise korraga ning olen teadlik, et teenuse osutamiseks töötleb Ojaveere Teraapiakeskus minu isikuandmeid lähtudes sätestatud korrast.

MTÜ Ojaveere